Adrenalina y dexametasona en niños con bronquiolitis

Jesús López-Herce Cid
Artículo original: Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. for Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360: 2079-2089.

RESUMEN

Introducción: La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria responsable del mayor número de ingresos hospitalarios en la primera infancia. Un 1 a 5% de los niños que la padecen requiere ingreso en el hospital, y de ellos un 5-15 % en la UCIP. Para el tratamiento de la bronquiolitis se han probado broncodilatadores como el salbutamol y la adrenalina y corticoides, por su similitud fisiopatológica con el asma. Sin embargo los resultados han sido muy discordantes, y ninguno de los fármacos ha mostrado de forma consistente un efecto terapéutico importante.

Resumen: Se realizó un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo en el que se incluyeron 800 niños de 1,5 a 12 meses de edad diagnosticados de bronquiolitis en el servicio de urgencias. Se dividieron a los pacientes en 4 grupos terapéuticos: uno recibió 2 aerosoles de adrenalina nebulizada más dexametasona oral durante 5 días; el segundo adrenalina nebulizada más placebo oral; el tercero placebo nebulizado y dexametasona oral, y el último placebo nebulizado y placebo oral. Se valoró la necesidad de ingreso hospitalario en los primeros 7 días tras el inicio del tratamiento. No existieron diferencias significativas en las características clínicas entre los 4 grupos. El porcentaje de niños que requirieron ingreso hospitalario fue 17,1% en los tratados con adrenalina y dexametasona, 23,7% en los que recibieron sólo adrenalina, 25,6% de los tratados sólo con dexametasona y 26,4% de los que recibieron placebo. No se observaron efectos secundarios importantes de la medicación. Sólo el grupo de adrenalina más dexametasona presentó una reducción significativa del porcentaje de ingreso hospitalario con respecto al placebo (p = 0,02), aunque tras el ajuste las diferencias no alcanzaron significación estadística (p = 0,07).

Comentario: Los autores concluyen que el tratamiento con adrenalina más dexametasona puede reducir significativamente el ingreso hospitalario en la bronquiolitis aguda en el lactante. Sin embargo, a pesar del número elevado de pacientes estudiados las diferencias clínicas encontradas en el estudio son muy pequeñas y a partir de sus resultados es difícil justificar el tratamiento generalizado. Los estudios realizados en niños hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostrado claramente que la adrenalina y los corticoides tengan un efecto clínicamente importante y consistente. Una limitación de este estudio es que el objetivo clínico marcado fue el ingreso hospitalario, y en él, además de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir otros factores como la edad, factores de riesgo asociados y características familiares y sociales. Por otra parte, la respuesta individual de los niños con bronquiolitis al tratamiento es muy variable. Por eso motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadores y mantenerlo solamente si se demuestra una mejoría clara de la insuficiencia respiratoria.

Jesús López-Herce CidHospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

Sedação e analgesia em crianças: uma abordagem prática para as situações mais freqüentes

Santiago Mencía BartoloméI; Jesús López-Herce CidI; Norberto FreddiII
IUnidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Espanha IIResponsável, Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica, Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP. Pediatra intensivista, Serviço de Neonatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP. Presidente, Departamento de Pediatria, Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

RESUMO

OBJETIVOS:

Revisar as indicações, doses e formas de administração dos sedativos, analgésicos e relaxantes musculares mais utilizados na criança, bem como os métodos de monitorização da sedação.

FONTES DOS DADOS:

Levantamento bibliográfico utilizando a base de dados MEDLINE e revisão da experiência em nossas unidades de cuidados intensivos pediátricos.

SÍNTESE DOS DADOS:

A administração contínua de drogas analgésicas e sedativas impede o aparecimento das fases de subsedação e requer menor assistência do que na administração intermitente. O midazolan é a droga mais utilizada para sedação contínua da criança gravemente enferma. Os derivados opiáceos e os antiinflamatórios não-hormonais são os analgésicos mais utilizados na criança gravemente enferma. Os opióides associados aos benzodiazepínicos em infusão contínua são os fármacos de eleição em crianças em ventilação mecânica, especialmente a morfina e o fentanil. O uso de protocolos e a monitorização com a utilização de escores clínicos e métodos objetivos como o BIS permitem ajustar mais corretamente a medicação, evitando a supersedação, a subsedação e a síndrome de abstinência. As intervenções não-farmacológicas, como a musicoterapia, o controle de ruídos, a adequada utilização da luz, a massagem e a comunicação com o paciente, são medidas complementares que auxiliam na adaptação da criança ao ambiente hospitalar adverso.

CONCLUSÕES:

A sedação deve ser adaptada a cada criança em cada momento. O emprego de protocolos que facilitem uma correta seleção de fármacos, uma administração adequada e uma monitorização cuidadosa melhoram a qualidade da sedoanalgesia e reduzem seus efeitos adversos.

Palavras-chave: Sedação, analgesia, dor, ventilação mecânica, abstinência.

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DOENÇA CELÍACA. ESTUDO CLÍNICO EM 27 CRIANÇAS

RESUMO
Os autores estudaram os aspectos clínicos da doença celíaca em 27 crianças portadoras dessa doença, analisando algumas informações de anamnese e de exame físico importantes para o diagnóstico da mesma. A distensão abdominal ocorreu em 100%, a diarréia e o deficit ponderal em 93% dos casos. A idade de apresentação dos sintomas e a idade em que foi feito o diagnóstico, assim como o intervalo de tempo entre as mesmas, foram mais tardias em relação às da literatura, situação essa atribuível às diferenças de hábito alimentar, à pouca disponibilidade de recursos diagnósticos e à confusão diagnostica com desnutrição primária e enteroparasitoses.
A doença celiaca é uma importante causa de diarréia crônica e desnutrição nos países da Europa. No Brasil, a alta incidência de má nutrição protéico-calórica primária e de enteroparasitoses
freqüentemente dissimula essa doença proporcionando confusão diagnostica.
Dentro do contexto atual da doença celiaca se destaca, cada vez mais, a necessidade de se estabelecer em tempo hábil um diagnóstico de certeza pois, tal diagnóstico, implica na instituição de uma dieta rigorosa e prolongada. No diagnóstico diferencial, deve ser levado em conta ainda o incremento de citações de casos de formas atípicas ou monossintomática1'11'12'13'18'19625 e de casos de aparecimento precoce associados à prática da introdução de cereais nos primeiros
meses de vida 17. Esta última situação freqüentemente proporciona confusão diagnostica devido à semelhança do quadro clínico com a intolerância secundária aos dissacarídeos 7.
Relatos quanto à modalidade de apresentação dessa doença no nosso meio são escassos2. Dessa forma, o presente trabalho •tem por objetivo relatar a nossa experiência e analisar os elementos clínicos mais importantes para o diagnóstico presuntivo da doença celiaca.

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Sedación con remifentanilo para una traqueostomía en un paciente pediátrico

Resumen

Remifentanilo es un opioide de acción ultra-corta habitualmente utilizado en adultos, tanto para anestesia quirúrgica como para sedación consciente; su uso está mucho menos extendido en niños.
Presentamos el caso de un paciente de 7 años de edad que presentaba una tumoración laterocervical que producía desplazamiento de todas las estructuras cervicales y faciales. Comenzó con dificultad respiratoria por obstrucción parcial de la vía aérea, por lo que se decidió la realización de traqueostomía de urgencia.
El tamaño, la localización de la tumoración intraoral y los antecedentes de sangrado, hicieron descartar la intubación orotraqueal y otras técnicas de manejo de la vía aérea. Se realizó traqueostomía bajo anestesia local y sedación con perfusión de remifentanilo a 0,05 μg
Kg-1min-1, con lo que se consiguió un estado de tranquilidad y quietud que facilitó la realización de la técnica quirúrgica.
Entre las indicaciones del remifentanilo está la de realizar sedaciones vigiladas y monitorizadas, manteniendo la ventilación espontánea con infusiones bajas de 0,05- 0,1 μg Kg-1min-1. En este caso se valoró el riesgo de producir obstrucción completa de la vía aérea, debido al sangrado por manipulación, con el de la posible depresión respiratoria de la perfusión de remifentanilo. Nos
decidimos por esta última al considerar que podría originar una menor morbilidad y mayor seguridad para el paciente. En nuestro caso comprobamos lo ya objetivado en otros estudios que apuntan al remifentanilo como una buena opción para conseguir un estado adecuado de sedación, permitiendo la respiración espontánea del niño.

Palabras clave:
Remifentanilo. Sedación consciente. Pediatría. Traqueostomía.Respiración espontánea.

Sedation with remifentanil for tracheostomy in a pediatric patient

Summary

Remifentanil is an ultra-short-acting opioid that is frequently used in adults for surgical Anesthesia or conscious sedation, but its use in children is much less common.
We report the case of a 7-year-old boy with lateral cervical tumors displacing all cervical and facial structures.
An emergency tracheostomy was performed when he developed respiratory difficulty due to partial airway obstruction. Because of the size and location of the intraoral tumors and a history of bleeding, orotracheal intubation and other airway management techniques were ruled out. The tracheostomy was performed under local anesthesia and sedation with a perfusion of
0.05 . μgKg-1 . min-1 provided the necessary relaxation and immobility for surgery.
Sedation under observation with monitoring is among the indications of remifentanil. Spontaneous breathing is maintained with infusions less than 0.05 to 0.1 μg . Kg-1 . min-1.
In the case we report, the patient’s risk of complete airway obstruction due to bleeding upon manipulation had to be assessed and compared with the respiratory depression that might possibly have been caused by remifentanil perfusion. We judged that the option of sedation would cause less morbidity and offered greater safety for the patient. The outcome of this case is consistent with reports that remifentanil is a good option for adequately sedating children who are breathing spontaneously.

Key words:
Remifentanil. Conscious sedation. Pediatrics. Tracheostomy. Spontaneous breathing.

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Sucção em recém-nascidos pré-termo e estimulação da succao

foto de Ana Paula Mota

Sucking in preterm newborns and the sucking stimulation

Abstract

Background: non-nutritive sucking stimulation may anticipate the beginning of oral feeding and may influence the development of sucking in pre-term newborns. Aim: to describe the development of the sucking pattern and the effects of NNS. Method: participants of this study were 95 preterm newborns (PTNB), adequate for their gestational age (GA), born with GAs inferior or equal to 33 weeks, randomly distributed in three groups: Group 1 (G1) - control group - did not undergo NNS stimulation; Group 2 (G2) underwent NNS stimulation with orthodontic pacifier for premature infants; Group 3 (G3), underwent NNS stimulation with a gloved finger. All three groups of newborns underwent weekly NNS evaluations with a gloved finger and, after the beginning of the oral feeding (OF) they underwent NNS and nutritive
sucking (NS) evaluations using a baby's mini milk bottle. Results: In all three groups, except for the stress signs in NNS and coordination between sucking- swallowing-breathing in NS, as the corrected gestational age (GA at birth plus postnatal age) increased, the occurrence probability of all studied sucking characteristics (NNS and NS) rose. In the NNS: sucking began easily (SBE) with no differences between the groups regarding rhythm, strength and coordination between lips, tongue and jaw; there was a higher probability of labial sealing, of tongue central groove formation and of tongue peristaltic movements in G3; stress signs were higher in G2 (>37 weeks). In the NS: SBE, coordination between lips, tongue and jaw, volume of ingested milk per total time did not show differences between the groups; rhythm and coordination between sucking, swallowing and breathing were higher in G3, labial sealing was higher in G1 and G3 (<> 33 weeks). Conclusion: the sucking pattern of PTNB developed due to the corrected gestational age, observing that NNS stimulation increased the occurrence probability of labial sealing, rhythm, tongue central groove formation, tongue peristaltic movements and coordination between sucking, swallowing and breathing. The gloved finger was the most effective instrument for NNS stimulation.
Key Words: Sucking Behavior, Newborn, Premature, Feeding Methods.

Resumo

Tema: a estimulação da sucção não-nutritiva pode antecipar o início da alimentação por via oral e
influenciar a evolução da sucção em recém-nascidos pré-termo. Objetivo: descrever a evolução do padrão de sucção e os efeitos da estimulação da sucção não-nutritiva (SNN). Método: foram estudados 95 recémnascidos pré-termo (RNPT) adequados para a idade gestacional (IG), com IG ao nascer menor ou igual a 33 semanas, distribuídos de forma aleatória em três grupos: Grupo 1 (G1), grupo controle, sem estimulação da SNN; Grupo 2 (G2), com estimulação da SNN com chupeta ortodôntica para prematuros NUK® e Grupo 3 (G3), com estimulação da SNN através do dedo enluvado. Os três grupos foram submetidos a avaliação semanal da SNN com dedo enluvado e, após o início da alimentação por via oral (VO), avaliação da SNN e da sucção nutritiva (SN) com mini-mamadeira. Resultados: nos três grupos, com o aumento da
IG corrigida, elevou-se a probabilidade de ocorrência de todas as características da sucção estudadas (SNN e SN), exceto sinais de estresse na SNN e coordenação sucção-deglutição-respiração na SN. Na SNN: sucção iniciada facilmente (SIF), ritmo, força e coordenação lábios, língua e mandíbula, sem diferenças entre os grupos; probabilidade maior de vedamento labial, acanolamento, peristaltismo no G3 e de sinais de estresse no G2 (> 37 semanas). Na sucção nutritiva (SN): SIF, coordenação movimentos de lábioslíngua e mandíbula, volume de leite ingerido pelo tempo total sem diferenças entre os grupos; ritmo e coordenação sucção-deglutição-respiração superior no G3; vedamento labial superior nos G1 e 3 (<> 33 semanas).

Conclusão: o padrão de sucção de RNPT evoluiu em função da IG corrigida, tendo a estimulação da SNN aumentado a probabilidade de ocorrência de vedamento labial, ritmo, acanolamento, peristaltismo e coordenação sucção-deglutição-respiração, sendo o dedo enluvado a forma mais eficaz de estimulação da SNN.

Palavras-Chave: Comportamento de Sucção; Recém-Nascido; Prematuro; Métodos de Alimentação.

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Lesões isquêmicas cerebrais no recém-nascido pré-termo de muito baixo peso/Ischemic brain damage in very low birth weight preterm newborn infants

Foto Nuno Fernandes

Resumo
Objetivo: Apresentar uma revisão crítica e atualizada sobre as lesões cerebrais isquêmicas no recém-nascido pré-termo de muito baixo peso.
Fontes de dados: As referências foram obtidas através do banco de dados MEDLINE, sendo selecionadas as mais representativas a critério dos autores.
Síntese dos dados: A hemorragia com evolução para lesão isquêmica cerebral, a leucomalácia periventricular cística e a lesão difusa da substância branca cerebral são as lesões isquêmicas mais freqüentes em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso. Todas são doenças de causas multifatoriais, em que podem estar envolvidos fatores vasculares, hemodinâmicos, inflamatórios e infecciosos. São doenças que podem causar seqüelas neuropsicomotoras importantes e levar à paralisia cerebral e/ou déficit cognitivo e comportamental.
Conclusões: O diagnóstico precoce e uma estratégia terapêutica adequada podem minimizar as seqüelas causadas por essas doenças.
A prevenção da prematuridade é a principal medida preventiva a ser tomada.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S23-S32: Hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, prematuro, paralisia cerebral.

Abstract
Objective: To present a critical and up-to-date review of ischemic brain damage in premature, very low birth weight infants.
Sources of data: Articles were obtained by means of a search of the MEDLINE database, with those considered most representative by the authors being selected.
Summary of the findings: The most frequent ischemic injuries among preterm, very low birth weight neonates are hemorrhage progressing to with ischemic brain damage, cystic periventricular leukomalacia and diffuse lesions of the cerebral white matter. All of these conditions have multiple causative factors, which may include vascular, hemodynamic, inflammatory and infectious factors. These are disorders that can cause significant neuropsychomotor sequelae and lead to cerebral palsy and/or cognitive and behavioral deficits.
Conclusions: Early diagnosis and adequate management of the patient can minimize long-term problems caused by cerebral ischemic injuries. Prevention of premature labor and delivery is the most important prophylactic measure.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S23-S32: Intracranial hemorrhage,
periventricular leukomalacia, premature infant, cerebral palsy.

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