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terça-feira, 18 de março de 2008

Recuperação Após A Cirurgia Abdominal: É a Alimentação Adiantada Preferível?

Posted on 16:33 by oncare


SUMÁRIO

No período pós-operatório da recuperação após a cirurgia abdominal, devem os pacientes ser permitidos de escolher a sua própria dieta, ou deve a ingestão de alimentos ser limitada até o retorno da função digestiva? Os autores conduziram uma experiência que compara estas aproximações divergentes num grupo de pacientes que submetem-se à extirpação de uma parte do intestino grosso ou à cirurgia vascular abdominal. Para pacientes no grupo de alimentação adiantado, havia uma diferença mínima em algumas das medidas especificadas do resultado, a não ser que esse consumo de uma dieta normal fosse atrasado no grupo restrito da entrada de alimento.


DESENVOLVIMENTO

Citando Shakespeare, "para alimentar ou para não alimentar," é a pergunta da pesquisa posed pelos autores desta experimentação clínica. A aproximação cirúrgica intestinal tradicional durante uma anastomosis intestinal foi dado ênfase deve reter o alimento contínuo por diversos dias ("nada pela boca"). Um tubo nasogastrico é introduzido para decompressar o estômago e os líquidos do intravenosos são administrados. Quando a motilidade gástrica recupera, a alimentação operatória deve iniciar com quantidades gradualmente aumentadas de líquido. Alimentos estão permitidos ao paciente contínuos somente quando há a evidência (passagem do flato ou de um movimento de intestinal).

Mas é a limitação dietética realmente necessária, ou pode o paciente ser permitido a escolheu quando e que a comer? Para responder a esta pergunta, os autores recrutaram 128 pacientes que submetem-se à cirurgia em 2 hospitais ensinando e em 1 hospital nonteaching nos Países Baixos. Estes pacientes foram programados submeter-se a cirurgias abdominal principais -- resseção dos dois pontos ou cirurgia vascular abdominal. Atribuíram aleatóriamente pacientes a 1 de 2 grupos:

  • Os pacientes seguíram uma aproximação dietética pós-operatória convencional (quantidades crescentes de líquidos para os primeiros 3 dias, então uma dieta facilmente digerida no dia 4, seguido por uma dieta normal no dia 5); ou

  • Foram permitidos aos pacientes escolher o que quiseram comer e quando quiseram o comer.

O endpoint principal era a necessidade reintroduzir um tubo nasogastrico. Os endpoints secundários incluíram o tempo até que o paciente consumiu uma dieta normal, o comprimento da estada do hospital, e complicações pós-operatória. O estudo é original que inclui a contagem da dor e a informação da qualidade-VIDA. Os autores tentaram medir a dor usando a escala de a10-point e a qualidade de vida com um questionário padrão dos 36-artigos (SF-36) e uma escala dos 20-artigos projectou medir a fatiga.

Os 2 grupos eram similares com respeito à proporção dos machos e as fêmeas, a idade, índice maciço do corpo, tipo de anestesia, tipo de cirurgia, e comorbidities. A única diferença observada estava na perda medida do sangue, que era mais grande no grupo atribuído à aproximação dietética convencional. Porém na análise, os autores ajustaram para esta diferença, assim que ela não deve ter inclinado os resultados.

Que eram os findings? Em quase cada medida do resultado, os 2 grupos eram estatística similares, incluídas o tempo à passagem do flato ou do defecatório, necessidade reintroduzir um tubo nasogastrico, e o comprimento da estada do hospital. Nem a dor nem o parâmetro da qualidade-$$$-VIDA pareceram ser afectados cedo alimentando. Está tranquilizando particularmente que mortalidade pós-operatória (o número total dos pacientes = 5) e morbilidade não diferiu entre os 2 grupos. A única diferença significativa realizava-se no tempo a tolerar o alimento contínuo -- 2 dias para pacientes no regime dietético self-selected e 5 dias para os pacientes atribuídos à dieta pos-operatório convencional.

Porque havia nenhumas diferenças em a maioria de resultados entre as 2 aproximações dietéticas, podemos concluir que são equivalentes? Devemos nós permitir que os pacientes escolham suas próprias dietas? Baseado neste estudo, a resposta é qualificado "talvez."

Que são as fraquezas do estudo? Um dos interesses principais é que este era um estudo pequeno; num estudo maior, algumas diferenças entre os 2 grupos podem ter aparecido. Por exemplo, 10% dos pacientes no grupo convencional requereu o reinserção de um tubo nasogastrico comparado a 20% dos pacientes no "comem o que quer que você sente como" o grupo. Esta diferença não era estatística significativa, mas se o tamanho de amostra fosse maior -- diz 200 pacientes em cada grupo, talvez a diferença pôde ter alcançado o significado.

Um outro inconveniente do estudo é que não gravou ou não mediu o que os pacientes na dieta de improviso ingerido realmente. Por exemplo, podem inicialmente ter consumido somente líquidos, mas ter recomeçado uma dieta normal somente um dia ou 2 mais adiantado do que o grupo de controle. Uma outra possibilidade é que aqueles pacientes que requereram o reinserção de um tubo nasogastrico consumiram alimentos contínuos imediatamente depois da cirurgia, visto que os assuntos que não requerem o reintubação eram mais lentos recomeçar uma dieta normal. Em todo o caso, é infeliz que o estudo não incluiu esta informação.

Como é que este estudo se compara aos relatórios similares? Desde 2000, tem estado diversos estudos que olham a introdução cedo da alimentação após a cirurgia abdominal. Lewis e os colegas de trabalho publicaram uma meta-análise em 2001 que olham cedo de alimentação contra uma dieta restrita. Baseado em 11 estudos, concluíram que não havia nenhum benefício em aderir a uma dieta restrita. Indicaram que o dismotilidade pos-cirurgia abdominal afecta predominantemente o estômago e os dois pontos e que o intestino recupera uma função normal entre 4 e 8 horas, a alimentação tolerada e o alimento absorvido dentro de 24 horas. Embora cedo alimentando fosse associado com um risco aumentado de vomito (P ≥ o 05), a meta-análise não pareceu encontrar nenhuma outra vantagem desobstruída em manter a dieta absoluta dos pacientes pela boca após o resseção gastrointestinal electiva. A alimentação precoce foi associado com o comprimento reduzido da estadia hospitalar, a redução das infecções, e o risco reduzido possível para o deiscencia. Os autores de um editorial acompanhando quiseram saber se os benefícios da alimentação oral adiantada diferem pelo status nutritivo pre-operatório. Esta política tem recursos para o benefício o mais grande aos pacientes malnourished?

Andersen e os uma revisão 2006 sistemática de 13 experimentações que totalizam 1173 pacientes que submetem-se à cirurgia gastrointestinal. Não havia nenhuma diferença significativa entre dietas pos-operatórias restritas e de improviso, mas os findings sugeriram também que não havia nenhuma vantagem à limitação dietética. Também, embora não alcançando o significado estatístico, o sentido do efeito na análise indicou também que uma alimentação mais adiantada pode reduzir o risco de complicações pós-operatórias.

Em 2007, Charoenkwan e os colegas executaram uma outra revisão sistemática de dietas pós-operatórias nos pacientes que submetem-se à cirurgia ginecológicas e abdominal. Encontraram também que cedo alimentar era segura, mas, similar a outros relatórios, associados com o náusea aumentado. Não pareceu estar nenhuma gordura significativa do tempo à primeira passagem do flato ou do tempo ao primeiro movimento de intestinal. Concluíram que a decisão para iniciar a alimentação oral adiantada deve ser feita em uma base individual, fazendo exame no custo-beneficio da consideração, na satisfação paciente, e em outras mudanças psicológicas.

Num estudo 2006 de programas da reabilitação da "rápido-trilha" na cirurgia ao cólon, os autores usaram um chá consistindo e uma sopa da dieta pós-operatória, que dessem aos pacientes sinais optimistas que estavam na saúde boa e saiam do hospital logo. Os autores conclíram que cedo alimentando, a seguir, também pode ter os efeitos psicológicos positivos que podem ajudar à recuperação. Em todo o caso, os autores cited os estudos que mostram aquele protein-enriched, suplementos nutritivos elevado-high-caloric (1.5 kcal e
0.05 g protein/mL) diminui significativamente complicações postoperative e recomendaram que estivessem administradas imediatamente depois da cirurgia e continuadas até que o paciente comece comer e beber normalmente.


Em resumo, o estudo sob a discussão aqui adiciona à informação disponível de diversos estudos prévios que indicam que a alimentação oral adiantada é segura e não aumenta o morbilidade ou o mortalidade. Porque o tempo à ressunção de uma dieta normal é significativamente mais curto a estadia do hospital pode ser encurtada.

Talvez a mais melhor política pôde ser "dentro entre" a aproximação. Os pacientes poderiam ser ditos: "depois que sua operação que você pode comer e para beber o que quer que lhe apela, mas nós não recomende recomeçar uma dieta normal ou comer muitos de alimentos contínuos para as primeiras 24-36 horas." Tal política pode evitar o nausea aumentado e reduzir a necessidade para o reinserção de um tubo nasogastrico.

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