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quarta-feira, 2 de julho de 2008

Cuidados a Traqueostomia

Posted on 23:36 by oncare

O termo traqueotomia refere-se à cirurgia realizada para criar uma comunicação da luz traqueal com o exterior.

Conceitos:

O termo traqueostomia refere-se à abertura cirúrgica na parede anterior da traquéia.
O termo traqueostoma se aplica ao estoma cicatricial permanente obtido com a fixação da
traquéia à pele.

Traqueia: destinada apenas a passagem de ar. Está localizada à borda inferior da cartilagem cricóide até a Carina, medindo de 10 a 12cm . A partir da laringe possui 18cm no homem e 16cm
na mulher.

Indicações

Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os actuais avanços técnicos , tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia sofreram uma grande mudança.
Actualmente a traqueostomia, não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas.

Hoje em dia, a principal utilização sao em clientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico.
Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das
vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica


Indicações

Obstrução das vias aéreas superiores:
Infecções
Queimaduras
Apnéia do sono
Disfunção laríngea
Manejo pós-operatório
Aspiração de corpos estranhos
Acidentes com substancias corrosivas
Neoplasias de faringe, laringe, traquéia ou esófago
Anomalias congénitas do trato respiratório superior
Traumas do esqueleto facial causando edema de laringe, de
traquéia, língua ou faringe

Problemas que alteram a ventilação pulmonar:
Estados comatosos
Intoxicação por barbitúricos
Paralisia diafragmática
DPOC
Eliminação Ineficaz de secreções das vias aéreas
inferiores:
Idade avançada
Fraqueza
Afecções neuromusculares
Pacientes que necessitam Suporte ventilatório

Canulas

Canulas Metálicas

Canulas Plasticas

Peca Unica/Duas Pecas


Fixação da cánula
• Fixar corretamente a cánula ao pescoço evitando pressão insuficiente ou excessiva, posicionamento do laço sobre as vértebras e a carótida.
Utilizar material macio para o fio e não colocá-lo muito apertado, de forma que não traumatizar o pescoço.

Trocar o fixador sempre que estiver sujo ou húmido.
Ao troca-lo, ter cuidado para que a cánula não se deslocar, solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cánula enquanto o fixador anterior é retirado, ou retirar o anterior somente após a
fixação do novo fixador.

Complicações

Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodização da técnica e redução da mortalidade operatória de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para atingir estes resultados, devemos seguir uma técnica meticulosa, ter um ambiente cirúrgico adequado, escolher corretamente as cânulas e tubos, e prover cuidados pós-operatórios adequados. As complicações da traqueostomia podem ser divididas em três grupos: intra-operatórias, complicações precoces e complicações tardias.

Intra-operatórias

Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireóide é facilmente controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas. Manter a dissecção na linha média evita a lesão das artérias carótidas ou veias jugulares.

Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal. Dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e dificuldade em aspirar através da cânula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta. O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação.

Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula.

Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a dissecção é, inadvertidamente, efetuada lateralmente à traquéia. Felizmente, é uma complicação rara. É evitada com a dissecção restrita à linha média.

Pneumotórax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau posicionamento da cânula, como descrito anteriormente, que leva à dissecção de ar através do tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotórax pode ocorrer por lesão direta da cúpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%, em adultos, e 10% a 17% em crianças [11,18] . Em crianças, essa incidência é maior devido ao freqüente posicionamento da cúpula pleural acima da clavícula. Estudos recentes demonstram que a radiografia de tórax de controle somente é necessária nos casos onde houve dificuldade de realização do procedimento ou na presença de sinais ou sintomas de pneumotórax ou pneumomediastino [14].

Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstrução das vias aéreas que não possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia é melhor realizada com anestesia local e sedação mínima.

Complicações Precoces

Sangramento. O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes. O sangramento vultoso é raro, e geralmente é devido a uma lesão inadvertida da artéria inominada. Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos.

Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada [19].

Enfisema Subcutâneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica.

Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, humidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.

Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.

Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita tam- bém pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

Complicações Tardias

Estenose Traqueal ou Subglótica. A coloca- ção da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubaçõo ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provo em contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível [3].

Fístula Traqueoinominada. Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato. O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação do cujf, combinado ou não com a compressão digital direta [3,11].

Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueos- tomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida [13].

Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária [3].

Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas são facilmente ressecados por loser endoscópico. Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores.


Precauções para evitar transmissão de micro-organismos

• Uso de avental, máscara e óculos se suspeita de processo infeccioso pulmonar ou HIV+;
• Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à frente do estoma, o paciente pode apresentar episódio de tosse inesperado.
• Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse.
• Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do paciente e também um recipiente ou saco descartável para receber lenços ou toalhas utilizados.

Diagnósticos de Enfermagem

  • Comunicação Verbal Alterada
  • Risco de Integridade da cutanea alterada
  • Integridade Tissular alterada (mucosa traqueal)
  • Risco de Lesão
  • Risco de Infecção
  • Risco de Aspiração
  • Limpesa das Vias Aéreas Ineficaz

Algumas Intervencoes de Enfermagem

  • Insuflar o balao (“cuff”) com a quantidade de ar necessária apenas para impedir o escape do ar inspirado ao redor da cánula (Estudos tem demonstrado que pressões superiores a 30 cm de H2O (23 mm Hg) alteram a perfusão da mucosa traqueal gerando lesões isquêmicas);
  • Limpeza e desinfeccao da area peri-estoma diaria e em S.O.S;
  • Mudanca do fixador diariamente;
  • Mudar canula interna diariamente;
  • Fazer aspiracao de secrecoes em S.O.S;
  • Mudar tubuladoras e humidificador pelo menos duas vezes ao dia;


Bibliografia

NANDA Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-
2006.Porto Alegre: Artmed,2006.312p.
 SWEARINGEN, P.L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
 HOSPITAL DAS CLINICAS –UFMG Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
Guia de utilização de antimicrobianos e recomendações para prevenção de infecções
hospitalares. Belo Horizonte: HC-UFMG.2005

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