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domingo, 1 de fevereiro de 2009

A relação entre a articulação sacro ilíaca, estabilização muscular e a instabilidade lombo pélvica

Posted on 20:53 by oncare

Craig Liebenson (E-mail: cldc@flash.net) - JBMT Fonte Terapiamanual.net




Introdução


A articulação sacro ilíaca (SI) é umas das fontes dos problemas lombares e necessita uma pequena justificação para ser a causa especifica da dor. Tem sido provado que a dor vinda da articulação SI pode não só causar dores lombares, mas também dores na virilha e na coxa. Esta distribuição de dor e tensões palpáveis na EIPS são indicadores favoravelmente seguros de que o gerador da dor é a articulação sacro ilíaca. Surpreendentemente, os testes ortopédicos tradicionais não são muito confiáveis. Os testes de palpação ao movimento não são confiáveis se usados sozinhos.São hipóteses que a dor lombo pélvica pode ser devido à sobrecarga dos ligamentos do assoalho pélvico e/ou junção lombo pélvica durante a atividade em que se têm que transferir o peso entre as pernas e o tronco. Tem sido mostrado que esta insuficiência tem surgido devido a uma má função de estabilização muscular. Isto é um importante problema em particular nas mulheres vinda de parto com dor pélvica posterior semelhante à desordem comum. Biomecânica clinica da articulação SIO mecanismo de autofechamento da pelve é chamado de forma ou força de fechamento. A forma de fechamento é característica da anatomia da articulação SI, principalmente na sua superfície plana, promovendo estabilidade. Infelizmente estas superfícies planas são vulneráveis a força de torção semelhante as que ocorrem durante a caminhada. Trabalhos recentes têm demonstrado como os músculos, ligamentos e a fáscia toraco-lombar ajudam na estabilidade da pelve, desta maneira concluímos a força de fechamento. Isto é necessário durante a marcha quando as cargas unilaterais das pernas introduzem as forças de torção, e o sistema músculo-fáscia-ligamentar é requerido para estabilizar a pelve pela compressão da articulação SI.A tuberosidade do sacro e o longo ligamento sacroiliaco dorsal são responsáveis por limitar a nutação e a contra nutação, respectivamente. A tensão ligamentar insuficiente ira diminuir a força de fechamento. Três grupos de músculos se fixam na pelve os no sentido longitudinal, os oblíquos anteriores e os oblíquos posteriores, são os componentes ativos no sistema de estabilização da pelve. Estes músculos estão descritos na tabela 1.AvaliaçãoA provocação da dor, a mobilidade e a estabilidade da pelve devem ser todos testados. Testes de palpação nos movimentos individuais não são confiantes, mas quando uma seqüência de testes de confiança na articulação SI são usados juntos, pode ser feita uma classificação valida em pacientes que têm disfunção SI.Um novo teste de estabilidade chamado Active Straight-leg-raising test (ASLR) tem sido descrito por Mens.


Este pode ser usado para verificar se a articulação SI é instável e checar no pós-tratamento para determinar se a importância da tentativa de tratamento (ver tabela 2).O ASLR tem sido mostrado para ser associado com a dor sacro-iliaca do pós-parto. Mens pergunta aos pacientes para pontuar sua dificuldade em uma escala de um a seis:


- Sem dificuldade = 0;- Mínimo de dificuldade = 1;- Alguma dificuldade = 2;- Dificuldade significante = 3;- Muita dificuldade = 4;- Impossível de fazer = 5.


Tabela 1


-Músculos fixadores responsáveis pela força de fechamento na articulação SI.


Fixadores longitudinais:-


Origem do multifidus no sacro;


- Camada profunda da fáscia toracolombar;


- Origem da cabeça longa do bíceps com o ligamento sacrotuberoso;


Fixadores oblíquos posteriores:


- Grande dorsal e glúteo Maximo e bíceps femoral contralateral.


Fixadores oblíquos anteriores:


- Peitoral, obliquo externo, transverso do abdômen e obliquo interno.


Outros músculos:


- Diafragma;- Assoalho pélvico.


Tabela 2


-ASLRPaciente deitado em supino com as pernas 20 cm separadas fazendo uma elevação ativa de uma perna a 20 cm de altura seguindo a introdução, “tentar elevar a sua perna, uma após a outra, sobre o divã até 20 cm sem dobrar o joelho”.


O teste é positivo se:


- A perna não pode ser elevada;


- Sensação de peso na perna;


- Diminuição de força (o terapeuta deve adicionar força);


- Importante rotação ipslateral do tronco.


Deve ser observado para ver a melhora:


- Compressão manual ainda no ilíaco;


- Abdômen côncavo;


- Cinturão SI endurecido ao redor da pelve


.A pontuação de ambos os lados era adicionada, assim a extensão da soma da pontuação vem de 0 a 10.A confiança da mensuração do re-teste por Pearson´s correlaciona o coeficiente entre as duas pontuações do ASLR sendo uma semana 0.87; o ICC era 0.83. Sensibilidade era 0.87 e especificidade era de 0.94.Tem sido mostrado que a alteração da cinemática do diafragma e do assoalho pélvico estão presentes nestes que têm o teste ASLR positivo.


Adicionalmente, a compressão manual ainda no ilíaco normalizado causa uma alteração na estratégia do controle motor.


Tratamento


O tratamento abrange as recomendações, manipulação e exercícios. Após as recomendações sobre a postura lombo-pélvica durante as atividades de sentar, ficar em pé, andar, elevar peso e carregar peso. Em particular, dar recomendações para evitar crepitação durante um longo tempo sentado. Também, a estabilização do cinto SI pode ser indicado ate que o controle neuromuscular da postura seja reduzido subcorticalmente.


Manipulação ou a mobilização no bloqueio da articulação pode ser necessária. Outra terapia semi-ativa ou manual pode ser considerada incluída a liberação miofascial da fascia lombo dorsal e relaxamento pos isometria dos adutores, piriforme, ísquios tibiais, quadrado lombar, iliopsoas, grande dorsal, eretor da espinha ou tensor da fascia lata.


O exercício deve ser focado na reativação da estabilização intrínseca profunda semelhante ao transverso abdominal, obliquo interno e o multifidus. O quadrado lombar, glúteo médio, glúteo maximo e grande dorsal podem ser requeridos no treino de endurance. Em particular, padrões de exercícios de treinamento nos movimentos de estabilidade e posições semelhantes ao da vida diária, recreativa e esportiva ou demandas ocupacional. Por examplo, mini agachamento, puxamento e movimento de empurrar.


Resumo


As articulações SI são uma importante fonte de dor e de atividades intolerantes. A força de fechamento da articulação SI requer uma interação apropriada dos músculos, ligamentos e fácias. O teste ASLR pode ajudar a determinar se um tratamento específico é efetivo. Orientações sobre postura, manipulação ao longo da articulação SI com terapia manual dos músculos e fácias relatados, exercícios chaves de estabilização são todos componentes importantes na restabilização da estabilidade lombo-pélvica.



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