A aorta é a artéria principal e mais grossa do organismo, que recebe todo o sangue expulso pelo ventrículo esquerdo para que seja distribuído por todo o organismo, excepto pelos pulmões. Tal como o faz um grande rio, a aorta ramifica-se em artérias tributárias mais pequenas ao longo do seu trajecto desde o ventrículo esquerdo até ao abdómen inferior à altura da parte superior do osso da bacia (pelve).

As perturbações da aorta compreendem os aneurismas (pontos débeis na parede da aorta que permitem a protrusão de parte desta), as rupturas com a consequente hemorragia e a separação das camadas da parede (dissecção). Qualquer destas situações pode ser imediatamente mortal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver.

Um aneurisma é uma protrusão (dilatação) na parede de uma artéria, geralmente, a aorta.

A dilatação verifica-se, geralmente, numa zona débil da parede. Embora os aneurismas possam desenvolver-se em qualquer ponto da aorta, três quartos deles aparecem no segmento que percorre o abdómen. Os aneurismas são protuberâncias em forma de saco (saculares) ou em forma de fuso (fusiformes); este último é o mais frequente.

Os aneurismas aórticos são uma consequência da arteriosclerose que debilita a parede da aorta até que a pressão dentro da artéria provoca a protrusão para fora. Com frequência, no aneurisma forma-se um coágulo sanguíneo (trombo) que pode crescer ao longo da sua parede. A pressão arterial elevada e o hábito de fumar aumentam o risco de formação de aneurismas. Também os traumatismos, as doenças inflamatórias da aorta, as doenças congénitas do tecido conectivo (como a síndroma de Marfan) e a sífilis são perturbações que predispõem para a formação de aneurismas. Na síndroma de Marfan, o aneurisma costuma desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que sai directamente do coração).

Os aneurismas também podem desenvolver-se noutras artérias para além da aorta. Muitos são o resultado de uma debilidade congénita ou da arteriosclerose; outros são consequência de ferida por arma branca ou por armas de fogo, assim como de infecções bacterianas ou fúngicas (por fungos) na parede arterial.

A infecção costuma iniciar-se em qualquer parte do organismo, geralmente numa válvula cardíaca. Os aneurismas infecciosos das artérias que vão ao cérebro são particularmente perigosos, sendo por isso necessário começar o tratamento o mais cedo possível. Esse tratamento requer, muitas vezes, uma reparação cirúrgica, a qual implica um risco elevado.

Os aneurismas no segmento da aorta que percorre o abdómen tendem a aparecer numa mesma família. Em muitas ocasiões, aparecem em pessoas com hipertensão. Tais aneurismas medem, com frequência, mais de 7 cm e podem romper-se (o diâmetro normal da aorta é de 1,7 cm a 2,5 cm).

Sintomas

Uma pessoa com um aneurisma da aorta abdominal sente frequentemente uma espécie de pulsação no abdómen. O aneurisma pode causar uma dor profunda e penetrante, principalmente nas costas. A dor pode ser intensa e, habitualmente, é constante, embora as mudanças de posição possam proporcionar algum alívio.

O primeiro sinal de uma ruptura é geralmente uma dor intensa na parte inferior do abdómen e nas costas, assim como uma dor em resposta à pressão da zona que está por cima do aneurisma. Se se verificar uma hemorragia interna grave, o quadro pode evoluir rapidamente para um choque. ruptura de um aneurisma abdominal costuma ser mortal.

Diagnóstico

A dor é um sintoma de diagnóstico muito útil mas que aparece tardiamente. No entanto, em muitos casos os aneurismas são assintomáticos e diagnosticam-se por casualidade durante um exame físico sistemático ou quando se efectuam radiografias por alguma outra razão. O médico pode aperceber-se da existência de uma massa pulsátil no meio do abdómen. Os aneurismas que crescem com rapidez e que estão prestes a romper-se doem espontaneamente ou quando são pressionados durante uma observação do abdómen. Nas pessoas obesas, pode mesmo acontecer que não se detectem aneurismas de grande dimensão.

Para o diagnóstico dos aneurismas podem utilizar-se várias investigações. Uma radiografia do abdómen pode mostrar um aneurisma com depósitos de cálcio na sua parede. De um modo geral, uma ecografia permite estabelecer claramente o seu tamanho. A tomografia axial computadorizada (TAC), em especial depois de ter sido injectado um produto de contraste por via endovenosa, é ainda mais exacta na determinação do tamanho e da forma de um aneurisma, mas é um exame mais custoso. A ressonância magnética (RM) é também muito precisa, mas mais dispendiosa do que a ecografia e raramente se torna necessária.

Tratamento

A menos que o aneurisma esteja a romper-se, o tratamento depende do seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 cm de largura raramente se rompe, mas se mede mais de 6 cm, a ruptura é muito mais provável. Por conseguinte, o médico aconselha, habitualmente, a intervenção cirúrgica para os aneurismas com mais de 5 cm de largura, a menos que isso envolva demasiados riscos por outros motivos médicos. A operação consiste em colocar um enxerto sintético para reparar o aneurisma. O índice de mortalidade para este tipo de cirurgia é aproximadamente de 2 %.

A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal obriga a uma cirurgia de urgência. O risco de morte durante a intervenção cirúrgica de uma ruptura de aneurisma é de cerca de 50 %. Quando um aneurisma se rompe, os rins podem ficar lesionados por se interromper o fornecimento de sangue ou devido ao choque ocasionado pela hemorragia. Se ocorrer uma insuficiência renal depois da operação, as probabilidades de sobrevivência são muito escassas. Se não for tratada, a ruptura de um aneurisma é sempre mortal.

A aorta e os seus ramos principais O sangue que sai do coração através da aorta chega a todos os recantos do organismo, com excepção dos pulmões.

Os aneurismas no segmento da aorta que percorre o tórax representam uma quarta parte de todos os casos de aneurismas aórticos. Numa forma particularmente frequente de aneurisma da aorta torácica, a aorta dilata-se a partir do ponto onde sai do coração. Esta dilatação causa um mau funcionamento da válvula que se encontra entre o coração e a aorta (válvula aórtica), permitindo que o sangue retroceda para o coração quando a válvula se fecha. Cerca de 50 % das pessoas com este problema têm a síndroma de Marfan ou uma variante da mesma. Nos outros 50 % não se encontra uma causa evidente, embora estas pessoas tenham, com frequência, uma pressão arterial alta (hipertensão).

Sintomas

Os aneurismas da aorta torácica podem chegar a ser muito volumosos sem causar sintomas. Os sintomas são o resultado da pressão que a aorta dilatada exerce contra as estruturas vizinhas. Os sintomas típicos são dor (geralmente na parte superior das costas), tosse e sibilos. A pessoa afectada pode tossir com sangue devido à pressão ou à erosão da traqueia (canal que leva o ar aos pulmões) ou das vias respiratórias vizinhas. A pressão sobre o esófago, o canal que leva os alimentos ao estômago, pode dificultar a deglutição. Pode verificar-se rouquidão se for comprimido o nervo da caixa da voz (laringe). Pode também aparecer um conjunto de sintomas (síndroma de Horner) que consiste na contracção de uma pupila, pálpebra caída e sudação num lado da cara. As radiografias do tórax podem revelar um desvio da traqueia. Por último, a presença de pulsações anómalas na parede do tórax pode ser também indicativa de um aneurisma aórtico torácico.

Quando se produz a ruptura de um aneurisma aórtico torácico, habitualmente no início há uma dor intensíssima na parte superior das costas. Pode irradiar pelas costas abaixo e para o interior do abdómen à medida que a ruptura progride. A dor também se sente no peito e nos braços, simulando um ataque cardíaco (enfarte de miocárdio). O quadro evolui rapidamente para o choque e pode ocorrer a morte por perda de sangue.

Diagnóstico

O médico pode diagnosticar um aneurisma da aorta torácica a partir dos seus sintomas ou pode descobrir o aneurisma por casualidade durante uma investigação. Uma radiografia do tórax efectuada por outro motivo pode revelar a presença de um aneurisma. A tomografia axial computadorizada (TAC), a ressonância magnética (RM) ou a ecografia transesofágica são utilizadas para determinar o tamanho do aneurisma. A aortografia (uma das radiografias que se efectuam depois de injectar um produto de contraste que permite ver a silhueta do aneurisma) utiliza-se, geralmente, para determinar o tipo de cirurgia que deve efectuar-se, caso esta se torne necessária.

Tratamento

Se o aneurisma da aorta é de 7,5 cm de largura ou maior, pratica-se, habitualmente, uma reparação cirúrgica através de um enxerto sintético. Uma vez que a ruptura do aneurisma é mais provável nas pessoas com um síndroma de Marfan, nestes casos costuma aconselhar-se reparar cirurgicamente inclusive os aneurismas mais pequenos. O risco de morte durante a reparação dos aneurismas torácicos é elevado (cerca de 10 % a 15 %). Em consequência, costumam administrar-se fármacos, como betabloqueadores, para reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial e diminuir assim o risco de ruptura.

Uma dissecção aórtica (aneurisma dissecante; hematoma dissecante) é uma situação muitas vezes mortal na qual o revestimento interno da parede da aorta se rasga enquanto o revestimento externo permanece intacto; o sangue penetra através da laceração e provoca a dissecção da camada média, o que origina a criação de um novo canal dentro da parede aórtica.

A deterioração da parede arterial é a causa da maioria das dissecções aórticas. A hipertensão é a causa mais frequente desta deterioração e detecta-se em mais de 75 % das pessoas que sofrem dissecções aórticas. Outras causas incluem doenças hereditárias do tecido conectivo, especialmente a síndroma de Marfan e a síndroma de Ehlers-Danlos; anomalias cardiovasculares congénitas como a coarctação da aorta, a persistência do canal arterial persistente e os defeitos da válvula aórtica a arteriosclerose e as lesões traumáticas. Em casos raros, acontece acidentalmente uma dissecção quando o médico introduz um cateter numa artéria (como na aortografia ou na angiografia) ou durante uma intervenção cirúrgica do coração e dos vasos sanguíneos.

Sintomas

Quase todas as pessoas com uma dissecção aórtica apresentam dor, geralmente repentina e muito intensa. Habitualmente, os doentes descrevem-na com uma ruptura ou rasgão no peito. Também é frequente nas costas, entre as omoplatas. A dor irradia na mesma direcção da dissecção ao longo da aorta. Enquanto a dissecção avança, ela pode tapar um ponto de onde uma ou várias artérias se ligam à aorta. Em função das artérias obstruídas, as consequências podem ser um acidente vascular cerebral, um ataque cardíaco, uma dor abdominal repentina, uma lesão nervosa que cause formigueiro e a impossibilidade de mover uma extremidade.

Diagnóstico

De um modo geral, os sintomas característicos de uma dissecção aórtica permitem ao médico estabelecer um diagnóstico bastante óbvio. Em 75 % dos doentes com dissecção aórtica observa-se, durante o exame, uma redução ou ausência de pulso nos braços e nas pernas. Uma dissecção que retrocede para o coração pode causar um sopro que se ausculta com o fonendoscópio. O sangue pode acumular-se no peito. Uma perda de sangue de uma dissecção, à volta do coração, pode impedir que este bata adequadamente e causar um tamponamento cardíaco (uma situação potencialmente mortal).

Em 90 % dos doentes com sintomas, a radiografia do tórax mostra a imagem de uma aorta dilatada. A ecografia costuma confirmar o diagnóstico mesmo que não haja dilatação aórtica. A tomografia axial computadorizada (TAC), efectuada depois de injectar uma substância de contraste, é uma exame fiável e pode fazer-se rapidamente, o que é importante em caso de urgência.

Tratamento

As pessoas com uma dissecção aórtica devem ser atendidas numa unidade de cuidados intensivos, onde os seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e ritmo da respiração) são cuidadosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas depois de se iniciar a dissecção aórtica. Por conseguinte, administram-se fármacos o mais cedo possível para reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial até valores mínimos com os quais se possa manter um fornecimento suficiente de sangue ao cérebro, ao coração e aos rins. Imediatamente a seguir ao tratamento farmacológico, o médico deve decidir se a cirurgia está indicada ou se se continuará a terapia com fármacos.

Os médicos aconselham, geralmente, a cirurgia em dissecções que afectem os primeiros centímetros da aorta, contíguos ao coração, a menos que as complicações da dissecção impliquem um risco cirúrgico excessivo. Para as dissecções mais afastadas do coração, os médicos mantêm, geralmente, a farmacoterapia, com excepção daquelas dissecções que provocam saída de sangue da artéria e das dissecções nas pessoas com a síndroma de Marfan. Nestes casos, é necessária a cirurgia.

Durante a cirurgia, o cirurgião extrai a maior parte possível da aorta dissecada, impede que o sangue entre no canal falso e reconstrói a aorta com um enxerto sintético. Se a válvula aórtica se encontrar danificada, repara-se ou substitui-se.

Prognóstico

Cerca de 75 % das pessoas com dissecção aórtica e que não recebem tratamento morrem nas duas primeiras semanas. Pelo contrário, 60 % das que são tratadas e que sobrevivem às duas primeiras semanas continuam vivas ao fim de 5 anos; 40 % sobrevivem pelo menos 10 anos. Daquelas que morrem depois das duas primeiras semanas, um terço morre por complicações da dissecção e os dois terços restantes por causa de outras doenças.

Nos principais centros médicos especializados, a dissecção aórtica proximal (isto é, próxima do coração) representa uns 15 % do índice de mortalidade devido à cirurgia e essa percentagem é um pouco mais elevada para as dissecções aórticas mais distantes.

Às pessoas com uma dissecção aórtica, inclusive as que foram operadas, administra-se uma farmacoterapia de longo prazo para manter uma pressão arterial baixa e, portanto, para reduzir a tensão sobre a aorta.

Deve efectuar-se um acompanhamento meticuloso das complicações tardias; as três mais importantes são outra dissecção, o desenvolvimento de aneurismas na aorta debilitada e uma insuficiência progressiva da válvula aórtica. Qualquer destas complicações exige uma reparação cirúrgica.