Introdução
. A colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado com
segurança numa Unidade de Cuidados Intensivos.
. Utiliza-se geralmente para aspirar ar ou líquido da cavidade pleural, mas também pode ser útil
para introduzir substâncias “esclerosantes”, prevenindo a reacumulação de líquido nos
derrames recorrentes ou a recidiva de um pneumotórax.
. Também se utilizam cateteres pleurais de pequeno calibre para introduzir na cavidade pleural
agentes anestésicos e reduzir a necessidade de analgesia sistémica após toracotomia.

Pneumotórax
. Por definição, existe pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural,eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contacto com a parede torácica e colapse.
. Um pneumotórax pequeno em pulmões sem lesão parenquimatosa pode ser reabsorvido pela
circulação pleural e permitir que o pulmão volte a expandir.
. Se há lesão parenquimatosa ou o pneumotórax tem dimensões apreciáveis e causa dificuldade respiratória, deve ser evacuado por aspiração ou drenagem torácica.
. O pneumotórax espontâneo, embora seja uma situação relativamente comum, raramente leva a internamento em Cuidados Intensivos a não ser que surja uma complicação.
. Um pneumotórax iatrogénico, pelo número de procedimentos realizados numa UCI, é uma situação frequente e que, pelo menos em doentes submetidos a ventilação mecânica, quase sempre obriga a drenagem torácica. Para além da colocação de linhas centrais e ventilação mecânica, outras causas de pneumotórax iatrogénico são a toracocentese, reanimação cárdiorespiratória, entubação endo-traqueal, colocação de sondas naso-gástricas, broncoscopia e
biópsia pleural.
. Um pneumotórax sob tensão é uma situação urgente que causa compromisso hemodinâmico grave. Ocorre sobretudo em doentes ventilados e com Peep e o ar no espaço pleural aumenta em cada ciclo respiratório, aumentando a pressão e levando a desvio do mediastino de forma a que diminui o retorno venoso e o débito cardíaco.
. Clinicamente há desvio da traqueia para o lado oposto, ausência de movimentos respiratórios
e murmúrio vesicular no lado afectado, aumento da sonoridade à percussão, distensão jugular,
hipotensão, taquicárdia, hipoxémia.
. É urgente a colocação de um dreno torácico e, enquanto se prepara o material para a
drenagem, deve colocar-se uma agulha nº 14 ou 16 no 2º espaço intercostal anterior, na linha
médio-clavicular, o que vai permitir aliviar a pressão intra-pleural e evitar maior compromisso
hemodinâmico.

Hemotórax
. Hemotórax é a acumulação no espaço pleural de líquido com um hematócrito de pelo menos
50% do hematócrito do doente.
. O hemotórax espontâneo, não traumático é raro. Pode estar associado a um pneumotórax
espontâneo, a malformação artério-venosa ou alterações graves da coagulação.
. O hemotórax traumático é muito mais comum e pode ser uma situação de extrema urgência.
Mais importante que drenar o hemotórax, pode ser a estabilização hemodinâmica do doente e
a administração de volume.
. Se o hemotórax é de grandes dimensões (opacificação de todo um hemitórax), está contraindicada a colocação de um dreno fora do bloco operatório e o mais correcto será proceder a
uma toracotomia para controlar a causa da hemorragia.

Trauma
. Um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema
subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem
outra avaliação prévia.
. No entanto deve dar-se prioridade à tentativa de estabilização hemodinâmica e respiratória e
devem obter-se RX que confirmem a indicação para drenagem.
. Um hemotórax maciço (opacificação de todo um hemitórax) pode estar a tamponar a fonte de
hemorragia e só deve ser drenado depois de estabilizar o doente ou com o apoio de um
cirurgião capaz de realizar uma toracotomia de urgência.

Empiema
. Empiema é uma colecção de líquido infectado, purulento no espaço pleural. Está
normalmente associado a uma pneumonia necrosante, um abcesso pulmonar ou a uma
infecção pleural pós toracotomia. Pode também ser secundário a uma ferida penetrante do
tórax ou ruptura do esófago.
. É essencial uma toracocentese para fazer o diagnóstico de empiema, que obriga sempre à
colocação de um dreno torácico.
. Se o líquido aspirado não for claramente purulento, um empiema é definido por uma glicose <> 1000 IU/ L.
. Um empiema está frequentemente septado e pode ser necessário definir, por ecografia ou
TAC a sua localização exacta.
. Um empiema que não resolve completamente com drenagem adequada e antibioterapia,
pode necessitar pleuroscopia, tratamento cirúrgico ou descorticação.
Derrame pleural
. Têm indicação para drenagem os derrames pleurais de grandes dimensões que causam
dispneia ou dificultam o desmame de ventilação mecânica.
. Os derrames volumosos devem ser drenados devagar (não mais que 1000 ml em 30‘), para evitar alterações de reexpansão (edema pulmonar) no pulmão colapsado.
. Se há recorrência do derrame com necessidade de drenagens repetidas (ex.: derrames neoplásicos), pode haver indicação para colocação de um dreno torácico com o objectivo de conseguir uma pleurodese. Faz-se a injecção de um agente esclerosante (ex.: tetraciclina), normalmente precedido da introdução de um anestésico (lidocaína ou bupivacaína).

Quilotórax
. É uma situação rara, normalmente secundária a lesão cirúrgica, trauma, invasão neoplásica ou punção inadvertida do canal torácico por tentativa de canalização da veia subclávia esquerda.
. Se tem dimensões apreciáveis, tem indicação para drenagem torácica numa tentativa de tratamento conservador. Cerca de 50% dos casos acabam por necessitar tratamento cirúrgico.

Escleroterapia
. Consiste na introdução no espaço pleural, através do dreno que serviu para drenagem completa do derrame que pretendemos tratar, de uma substância esclerosante que, levando à aderência dos folhetos parietal e visceral (pleurodese), evite a recorrência do derrame.
. Há várias substâncias utilizadas para “pleurodese química”, mas os melhores resultados parecem ser com a tetraciclina.

Contra-indicações
. Não há contra-indicações absolutas para a colocação de uma drenagem torácica, mas algumas contra-indicações relativas e algumas situações em que devem ter-se alguns cuidados.
. Se há alterações importantes da coagulação (aumento do TP, TTP ou trombocitopénia), estas devem ser corrigidas antes do procedimento.
. Numa situação de emergência, deve pelo menos administrar-se plasma fresco congelado ou concentrado plaquetário durante a colocação da drenagem.
. Em doentes com enfisema, pode, no RX de tórax, confundir-se uma grande bolha de enfisema com um pneumotórax. A colocação de um dreno não tem qualquer indicação nesta situação e é uma agressão desnecessária para o doente.
. Uma atelectasia importante com derrame pleural considerável pode ser consequência de oclusão de um brônquio lobar. No RX tórax há derrame pleural unilateral sem desvio do mediastino. Nestas situações, a drenagem rápida do derrame sem resolução prévia da obstrução, pode levar a desvio do mediastino com compromisso hemodinâmico.
. Nos doentes com toracotomia prévia, a inserção de um dreno intercostal deve ser feita com particular cuidado pela provável existência de aderências pleurais ou elevação do diafragma.
. Um hemotórax maciço pode ser contra-indicação para colocação de uma drenagem torácica
fora do bloco operatório. O sangue acumulado pode estar a tamponar a origem da hemorragia
e a inserção de um dreno pode precipitar uma hemorragia difícil de controlar. Nestas situações
é mais seguro ter o apoio de um cirurgião capaz de fazer uma toracotomia de urgência se necessário.

Procedimento
. Como em todos os procedimentos, devem sempre analisar-se os riscos e benefícios da colocação de um dreno torácico. Num pequeno pneumotórax após colocação de um cateter venoso central, a colocação de um dreno dependerá do compromisso respiratório e hemodinâmico do doente, enquanto que num grande traumatizado com pneumotórax é quase obrigatória a colocação urgente de uma drenagem.

Tabela 2. Material necessário para colocação de uma drenagem torácica
Bata, luva, máscara e touca esterilizadas
Campos e pensos esterilizados
Lidocaína a 1% ou 2%
Seringa 10 ml e agulhas 25 e 22 para anestesia
Seringa 10 ml e agulha para toracocentese
Sedas para sutura
Pinças de Kelly (2 grandes e 2 médias)
Tesoura ou lâmina
Taça para desinfectante
Compressas esterilizadas
Sistema de drenagem e aspiração com níveis líquidos apropriados
Tubo de drenagem (12 a 42 Fr)

. O material necessário (Tabela 2) deve estar sempre acessível na Unidade de Cuidados Intensivos. A escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico
transparente com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio-opaca ao longo de todo o comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.
. Para drenagem de um pneumo, hemo ou hemopneumotórax traumático deve utilizar-se um tubo largo (36 a 40 Fr), enquanto que para um pneumotórax espontâneo não complicado deve
usar-se um tubo de pequeno calibre (12 a 22 Fr).
. Há tubos de drenagem torácica com um guia de metal rígido, muito fáceis de usar se tivermos
presentes os cuidados a ter na sua colocação. Sobretudo não deve avançar-se o guia metálico após penetração na cavidade pleural, mas este deve apenas servir de suporte para fazer avançar o tubo de plástico. De outra forma há o risco de lacerar o parênquima pulmonar ou mesmo de deixar uma drenagem “intra-parenquimatosa”.

Sistema de drenagem
. Antes de colocar o dreno, devemos preparar o sistema de drenagem. Deve ser sempre um sistema fechado, os tubos devem ter calibre suficiente para drenar qualquer espécie de fluido e
devem adaptar perfeitamente para que não haja qualquer entrada de ar.
. O sistema mínimo de drenagem torácica inclui pelo menos um frasco com um nível de água
onde mergulha a extensão do dreno torácico e uma abertura para o exterior ou para um
sistema de aspiração contínua de baixa pressão.
. O sistema desejável de drenagem compõe-se de 3 frascos em sequência: o primeiro para drenar o conteúdo pleural, o segundo com um nível de água que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratória de pressão negativa e o terceiro com um nível de água proporcional à pressão de aspiração que pretendemos. Há sistemas completos de 3 frascos comercializados numa única peça de plástico, muito seguros, cómodos e fáceis de transportar.

Técnica cirúrgica
. Sempre que possível deve fazer-se pré-medicação com um analgésico e um sedativo depois de explicar ao doente o procedimento a realizar.
- Local de inserção
1. Ar livre - o dreno é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior. Esta incisão evita estruturas vitais e não implica a penetração dos músculos peitorais que pode ser dolorosa, difícil e inestética.
Fig.1 –Local de inserção de um dreno torácico para drenagem de ar ou líquido livres
2. Líquido livre – o dreno deve ser inserido na linha axilar anterior, abaixo do nível do líquido o que pode ser determinado pela clínica, RX tórax (Fig.1) ou, com mais precisão, por ecografia.
3. Ar ou líquido septados – o dreno tem de ser colocado no local da colecção pleural. Pode ter de ser num espaço intercostal posterior e pode necessitar do apoio de cirurgia.

- Posição do doente
Como os drenos intercostais são quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior,
o doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o hemitórax a drenar
ligeiramente elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça e
preso para que mantenha sempre a mesma posição.

-Técnica
1. Desinfectar a pele com técnica cirúrgica e usar bata, touca, máscara e luvas esterilizadas.
2. Para confirmar o local adequado fazer sempre primeiro uma toracocentese no local de colocação do dreno.
3. Anestesiar a pele e tecido subcutâneo com Lidocaína a 1% ou 2%, num túnel ascendente que começa 1 ou 2 dedos abaixo do bordo superior do arco costal seleccionado.
4. Fazer uma incisão na pele e dissecar a gordura e tecido sub-cutâneo com tesoura de dissecção, no sentido ascendente. Deve fazer-se um túnel onde passe o indicador, injectando Lidocaína conforme necessário.
5. Quando se palpa o arco costal e a parede torácica através do túnel, deve injectar-se mais anestesia para infiltrar o músculo intercostal , o periósteo e finalmente a pleura, normalmente ao mesmo tempo que se aspira o conteúdo da cavidade pleural.
6. Com a tesoura de dissecção, abrir o músculo e a pleura de forma a poder introduzir o indicador para explorar a cavidade pleural, antes de introduzir o dreno (Fig.2).
7. Ter o cuidado de não ultrapassar o bordo superior do arco costal, para evitar o nervo e vasos intercostais que passam no bordo inferior do arco costal imediatamente superior.
8. Com o indicador, explorar a cavidade pleural à volta da incisão para excluir pulmão, diafragma ou aderências.
Fig. 2 Fig. 3
9. Medir e marcar o dreno torácico de forma a saber o comprimento preciso que deve ser introduzido: para drenar um peumotórax livre o dreno deve ser avançado em direcção ao vértice do pulmão, enquanto que para drenar líquido e tendo feito a inserção tão baixa quanto possível, deve orientar-se o dreno no sentido póstero-basal e introduzir na cavidade pleural apenas 2 ou 3cm de forma a favorecer a drenagem por gravidade.
10. Introduzir finalmente a extremidade do dreno, com o auxílio de uma pinça de Kelly, através
do túnel e até à marca feita previamente. Para avançar o dreno até ao vértice pulmonar, roda-se a pinça 180º após entrada na cavidade pleural (Fig.3). O dreno deve estar clampado na sua extremidade distal para evitar entrada de ar do exterior.
11. Fixar o dreno à pele com um ponto em “U” de forma a que, quando mais tarde se retire a drenagem, possa suturar-se a incisão no mesmo acto.
12. Conectar o sistema de drenagem previamente preparado e só depois disso desclampar o dreno.
13. Confirmar a saída de ar ou líquido, rítmica com a expiração do doente.
14. Confirmar com RX tórax um posicionamento adequado e uma drenagem eficaz com
reexpansão do pulmão.

Manutenção
. A drenagem torácica deve ligar-se a um sistema de aspiração de baixa pressão para evacuar eficazmente a cavidade pleural e promover a aderência de ambos os folhetos pleurais.
. A pressão utilizada é de cerca de 10 a 20 cm de água.
. Como com qualquer outro dreno ou procedimento invasivo, a drenagem só deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo o ar ou líquido existente na cavidade pleural.
. Num pneumotórax mantem-se o dreno enquanto houver saída de ar e até controlo radiológico que confirme a reexpansão do pulmão. Se a tosse forçada não provoca qualquer saída de ar, pode manter-se aspiração durante mais 12 a 24 horas e retirar a drenagem.
. Num derrame pleural ou hemotórax, retira-se normalmente o dreno quando o volume drenado é inferior a 100 ml/24 horas.
. No caso de um empiema, deve obter-se completa resolução, radiológica e clínica, do processo infeccioso.
. Apesar de uma drenagem eficaz, o conteúdo da cavidade pleural pode organizar-se ou septar e justificar a realização de uma pleuroscopia, drenagem cirúrgica ou descorticação. A TAC torácica e a Ecografia são, nestes casos, de extrema utilidade para um diagnóstico correcto.

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