Complicações do parto
Pela sua própria natureza, o parto e nascimento provocam nervosismo e ansiedade, mesmo que não surjam problemas. Uma mulher grávida pode reduzir a sua ansiedade e melhorar as probabilidades de ter um final de gravidez adequado, estabelecendo uma boa relação com o seu médico ou com a parteira.

Os principais problemas do parto têm a ver com o tempo e com a ordem que cada fase requer. O parto pode não começar quando as membranas que contêm o feto se rompem (rompimento prematuro das membranas) ou então pode começar antes da 37.ª semana de gravidez (parto pré-termo) ou mais de duas semanas depois da data prevista para o parto (gravidez pós-termo). Também podem ser problemas acrescidos as afecções clínicas da mãe ou do feto, um desenvolvimento lento do parto ou uma posição anormal do feto. Outros sinais de perigo incluem uma excessiva hemorragia vaginal e uma frequência cardíaca anormal do feto. Os problemas graves são relativamente raros e, muitas vezes, podem ser previstos, mas alguns podem surgir inesperada e repentinamente. Devem, de preferência, ser detectados com antecedência para se poder aplicar o tratamento mais apropriado e assim garantir um final feliz.

Rompimento prematuro das membranas
Denomina-se rompimento prematuro das membranas o rompimento, uma hora ou mais antes do início do parto, das membranas cheias de líquido que contêm o feto.

O rompimento das membranas, prematuro ou não, denomina-se habitualmente «rebentar a bolsa de águas». O líquido que se encontra dentro das membranas (líquido amniótico) sai pela vagina.

No passado, se as membranas se rompessem de forma prematura, fazia-se todo o possível para provocar o parto a fim de evitar as infecções, que podiam afectar a mãe ou o feto. No entanto, isto já não é necessário porque o risco de infecção reduz-se diminuindo a quantidade de exames ginecológicos depois de rebentarem as águas. Num único exame com um espéculo (um instrumento que separa as paredes da vagina), pode ser confirmado o rebentar das membranas, calcular a dilatação do colo uterino e recolher líquido amniótico da vagina. Se a análise do líquido amniótico indicar que os pulmões do feto estão suficientemente desenvolvidos, provoca-se o parto. Se os pulmões do feto não estiverem desenvolvidos, tenta-se atrasar o parto até que tal se verifique.

Recomenda-se repouso absoluto e são administrados líquidos por via endovenosa para atrasar a expulsão em 50 % das mulheres, mas algumas também precisam de tomar fármacos que inibam as contracções uterinas, como o sulfato de magnésio administrado por via endovenosa, a terbutalina aplicada em injecção subcutânea ou por via oral ou, em casos raros, a ritodrina por via endovenosa. A mulher é hospitalizada e permanece na cama, mas pode levantar-se para ir ao quarto de banho. Controla-se a sua temperatura e pulso pelo menos duas vezes por dia, pois um aumento na temperatura ou na frequência cardíaca pode ser um primeiro sinal de infecção. Se surgir uma infecção, provoca-se o parto para que o bebé nasça. Se o líquido amniótico deixar de sair e as contracções pararem, dá-se alta à paciente, mas deve permanecer na cama e deve ser visitada pelo menos uma vez por semana.

Parto pré-termo

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O parto antes de termo é o que começa antes da 37.ª semana de gravidez.

Como os bebés nascidos prematuramente podem ter problemas de saúde, os médicos tentam evitar o parto antecipado. O parto pré-termo (ou prematuro) é difícil de deter se se verificar uma hemorragia vaginal ou se as membranas que contêm o feto rebentarem. Se não ocorrer hemorragia vaginal e se as membranas não deixarem escapar líquido amniótico, o repouso absoluto, com líquidos administrados por via endovenosa, é útil em 50 % dos casos. No entanto, se o colo uterino se dilatar mais de 5 cm, o parto segue normalmente o seu curso até que o bebé nasça.

O sulfato de magnésio aplicado por via endovenosa detém o parto em até 80 % das mulheres, mas pode provocar efeitos secundários, como aceleração da frequência cardíaca na mulher, no feto ou em ambos. A terbutalina administrada mediante uma injecção subcutânea também pode ser utilizada para deter o parto. Enquanto o parto antecipado se detém, pode ser administrado à mulher um corticosteróide como a betametasona para dilatar os pulmões do feto e reduzir o risco de ter problemas respiratórios (síndroma de dificuldade respiratória neonatal) depois de nascer.

Gravidez pós-termo e pós-maturidade

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Uma gravidez depois do termo é a que continua para além das 42 semanas. A pós-maturidade é uma síndroma em que a placenta começa a deixar de funcionar normalmente numa gravidez pós-termo e põe o feto em perigo.

Por vezes, é difícil determinar se passaram as 42 semanas, porque nem sempre é possível estabelecer a data precisa da concepção devido ao facto de os ciclos menstruais serem irregulares ou a paciente não estar certa do tempo que decorre entre eles. Por exemplo, se os ciclos menstruais da mulher forem de 35 dias ou mais, o parto pode parecer atrasado, embora na realidade assim não seja. No início da gravidez, uma ecografia, que é segura e indolor, facilita a determinação da duração da gravidez. Posteriormente, mas antes da 32.ª semana (de preferência entre a 18.ª e a 22.ª) é útil fazer uma série de ecografias destinadas a medir o diâmetro da cabeça do feto, o que pode ajudar a confirmar a duração da gravidez. Depois da 32.ª semana, a determinação da duração da gravidez por meio de ecografias pode arriscar um erro de 3 semanas num ou noutro sentido.

Se a gravidez continuar para além da 42.ª semana, contada a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual, examina-se a mãe e o feto em busca de sinais de pós-maturidade, tais como uma redução do tamanho do útero e da mobilidade fetal. Os testes começam na 41.ª semana para avaliar o movimento do feto e a sua frequência cardíaca, bem como a quantidade de líquido amniótico, que são parâmetros que decrescem consideravelmente nas gravidezes pós-maduras. Compara-se o tamanho da cabeça do feto com o do seu abdómen. Para confirmar um diagnóstico de pós-maturidade, pode-se fazer uma amniocentese (extracção e análise do líquido amniótico). Uma indicação de pós-maturidade é a detecção de uma coloração esverdeada do líquido amniótico, provocada pela matéria fecal do feto (mecónio); isto indica sofrimento fetal.

Enquanto o exame não detectar sinais de pós-maturidade, pode deixar-se que a gravidez pós-termo continue. No entanto, se o exame der resultados positivos, o parto é provocado. No caso de o colo uterino não ser suficientemente flexível para que o feto o atravesse, faz-se uma cesariana (parto cirúrgico feito por meio de uma incisão no abdómen e no útero da mãe).

Parto demasiado lento

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Por hora, o colo uterino deverá dilatar-se pelo menos 1 cm e a cabeça do feto deverá descer pela pélvis pelo menos nessa mesma proporção. Se tal não suceder, pode acontecer que o feto seja demasiado grande para avançar pelo canal de parto e, por isso, seja necessário fazer uma cesariana ou usar fórceps. Se o canal de parto for suficientemente grande para o feto mas o parto não avançar com a devida velocidade, é administrada oxitocina endovenosa à mãe para estimular o aparecimento de contracções uterinas mais intensas. Se a oxitocina não der resultado, faz-se uma cesariana.

Frequência cardíaca anormal

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Durante o parto, controla-se a frequência cardíaca fetal de 15 em 15 minutos com um fonendoscópio fetal (fetoscópio) ou continuamente mediante uma monitorização cardíaca fetal electrónica. O registo contínuo da frequência cardíaca é a forma mais simples de confirmar se existe sofrimento fetal. Se for detectada uma anomalia significativa, as medidas correctivas costumam ser eficazes (como dar mais oxigénio à mãe, aumentar a quantidade de líquidos por via endovenosa e fazer com que a mãe se deite sobre o seu lado esquerdo). Se assim não for, o bebé é tirado a ferros (com o fórceps) ou por meio de uma cesariana.

Problemas respiratórios

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Em casos raros, o recém-nascido não começa a respirar, apesar de antes do parto não se terem detectado problemas. Por este motivo, o pessoal médico que acompanha o parto deve ter experiência na reanimação respiratória de recém-nascidos.

Posição anormal do feto

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Uma posição anormal é aquela em que o feto ocupa mais espaço enquanto se desloca pelo canal de parto do que quando se encontra em posição normal, ou seja, olhando para trás, com a cabeça para a saída.

Numa descrição de um feto dentro do útero, a posição refere-se à direcção para a qual o feto aponta, e a apresentação especefica a parte do corpo que sai primeiro pelo canal de parto. A combinação mais segura e frequente é a do feto que olha para trás (em direcção às costas da mãe), com a cara voltada para a direita ou para a esquerda e cabeça primeiro (apresentação cefálica), com o pescoço dobrado para a frente, o queixo encolhido e os braços cruzados sobre o peito. Se o feto se encontrar numa posição ou apresentação diferente, o parto pode ser mais difícil e talvez não seja possível a expulsão pela vagina.

O feto pode olhar para a frente, geralmente com o pescoço esticado (em extensão). Nesta posição, a cabeça necessita de mais espaço para atravessar o canal de parto, pelo que o parto pode prolongar-se e a expulsão torna-se difícil. Depois de analisar o problema, o médico decide se deverá usar fórceps ou fazer uma cesariana. Na apresentação de face, o pescoço arqueia-se para trás e, por isso, o que aparece primeiro é o queixo; se este estiver colocado para trás porque o pescoço está em flexão e continua nessa posição, o parto vaginal não pode ser levado a cabo. Na apresentação de vértice, o pescoço está moderadamente arqueado e o que se apresenta primeiro é a fronte. Geralmente, os fetos não mantêm esta posição todo o tempo, mas, se o fizerem, tão, pouco poderão nascer por via vaginal.

A apresentação de nádegas (podálica) é uma anomalia em que as nádegas do feto se apresentam primeiro em vez da cabeça. As lesões do feto, incluindo a morte, quer seja antes, durante ou depois do parto, ocorrem 4 vezes mais frequentemente com as apresentações de nádegas do que com as cefálicas (sobretudo porque as apresentações de nádegas são muito mais frequentes num parto pré-termo ou quando o feto tem anomalias congénitas). As complicações só podem ser evitadas se o problema for detectado antes do nascimento. Em certos casos, pode-se virar o feto até o pôr numa posição cefálica, pressionando o abdómen da mãe antes de o parto começar, normalmente na 37.ª ou 38.ª semana de gravidez.

Posição e apresentação do feto A posição normal do feto é de cabeça para baixo e olhando para trás (para as costas da mãe), com o pescoço flectido; a apresentação é cefálica. Uma posição menos comum é olhando para baixo e as apresentações anormais incluem as de face, de vértice, de nádegas e de ombro.

Como as nádegas são mais estreitas do que a cabeça, o espaço que as nádegas deixam no canal de parto não é suficientemente grande para que a cabeça passe. Além disso, esta não pode ser moldada para que caiba e encaixe no canal de nascimento. Por conseguinte, o organismo da criança pode estar cá fora enquanto a cabeça fica presa dentro da mãe. Como resultado, a espinal medula ou outros nervos podem sofrer estiramentos e degenerar em lesões nervosas. Quando pela primeira vez se vê o umbigo do bebé fora da mãe, o cordão umbilical está comprimido entre a cabeça e o canal do parto, pelo que a criança recebe pouco oxigénio nesses momentos. As lesões cerebrais provocadas por falta de oxigénio são mais frequentes nos fetos que se apresentam de nádegas do que nos que o fazem de cabeça. Num primeiro parto, estes problemas pioram porque os tecidos da mãe não foram esticados por partos anteriores. Como a criança poderá morrer, muitos médicos recomendam uma cesariana, tanto para a maioria dos casos de apresentação de nádegas nas primeiras gravidezes como para todas as apresentações de nádegas dos partos pré-termo (ou prematuros).

Por vezes, um feto atravessado horizontalmente no canal de nascimento apresenta-se de ombros. Nestes casos, normalmente, faz-se uma cesariana, a menos que o feto seja o segundo de um par de gémeos (em cujo caso se modifica a posição do feto para que nasça por via vaginal).

Gémeos

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Em 1 entre cada 70 ou 80 partos nascem gémeos. O melhor método para os identificar é a ecografia, embora também possa ser feita uma monitorização fetal electrónica que revele os batimentos cardíacos diferentes. Os gémeos provocam uma maior dilatação da cavidade do útero e o excesso de distensão uterina tende a provocar uma antecipação das contracções antes do fim da gravidez. Como resultado, os gémeos costumam nascer prematuramente e são pequenos. Devido ao facto de poderem ter várias posições e apresentações, o parto pode complicar-se. A contracção do útero depois do nascimento do primeiro gémeo tem tendência a desprender a placenta do segundo. Como resultado, o segundo gémeo costuma ter mais problemas durante o parto e corre um risco maior de sofrer lesões ou de morrer.

Em alguns casos, o útero excessivamente distendido não se contrai bem depois do parto e provoca hemorragia na mãe. Quando há gémeos, o médico deve decidir com antecedência o parto vaginal ou por meio de cesariana. Pode inclusivamente optar por um parto vaginal para o primeiro gémeo e fazer uma cesariana para o segundo.

Distocia de ombro

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A distocia de ombro é uma complicação pouco frequente, que ocorre em cerca de 1 entre 1000 apresentações cefálicas, em que o ombro do feto está encaixado no osso púbico e fica preso no canal de parto.

Quando a cabeça aparece no exterior, parece que algo a puxa um pouco para trás no orifício vaginal. O tórax está comprimido pelo canal do parto e a boca fica fechada devido à pressão exercida contra o orifício vaginal, pelo que se torna difícil para o médico colocar um tubo de respiração. Como resultado, o feto não pode respirar e produz-se um défice de oxigénio durante 4 a 5 minutos. Esta complicação é mais frequente quando se trata de fetos grandes, sobretudo quando é necessário usar o fórceps antes de a cabeça ter descido por completo pelo canal de parto. No entanto, a distocia de ombro não se verifica em todos os casos de fetos grandes.

Rapidamente o médico tenta várias técnicas para desencaixar o ombro e conseguir que o bebé nasça por via vaginal. Se estas fracassarem, o bebé raramente consegue ser empurrado para trás para que volte à vagina e possa nascer por cesariana.

Prolapso do cordão umbilical

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Um cordão umbilical prolapsado é uma complicação rara, que ocorre em cerca de 1 entre cada 1000 partos, na qual o cordão umbilical precede o bebé na sua passagem pelo canal de parto.

Quando o bebé sai pelo estreito canal de parto, produz-se uma compressão do cordão prolapsado e o bebé deixa de receber sangue. Esta complicação pode ser evidente ou passar despercebida (oculta).

O prolapso torna-se evidente quando as membranas se rompem e o cordão umbilical sai pela vagina antes de o bebé emergir. Costuma acontecer quando a apresentação é de nádegas, mas também ocorre quando o bebé emerge de cabeça, sobretudo se houver uma rotura prematura das membranas ou o feto não tiver descido para a pélvis. Se o feto não tiver descido, o fluxo de líquido provocado pela rotura das membranas desloca primeiro o cordão e depois o feto. Este é um dos motivos por que o médico não rebenta as membranas a menos que a cabeça tenha descido para a pélvis. Se ocorrer um prolapso do cordão, é necessário que a parturiente dê à luz de imediato (em geral por meio de cesariana) para evitar que o feto seja lesado por causa da falta de sangue. Até que a intervenção cirúrgica comece, a enfermeira ou o médico mantêm o recém-nascido afastado do cordão umbilical para que não se interrompa o fluxo de sangue pelo cordão prolapsado.

No prolapso oculto, as membranas estão intactas e o cordão encontra-se à frente do feto ou preso contra o seu ombro. Geralmente, o prolapso oculto é identificado graças a um padrão anormal na frequência cardíaca fetal. O problema é resolvido mudando a posição da mãe ou levantando a cabeça do feto para aliviar a pressão sobre o cordão. Por vezes, tem de ser feita uma cesariana.

Embolia de líquido amniótico

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A embolia de líquido amniótico é a obstrução de uma artéria pulmonar da mãe pelo líquido amniótico (o líquido que rodeia o feto no útero).

Em condições excepcionais, um êmbolo (uma massa de material estranho na corrente sanguínea) formado por líquido amniótico entra na circulação sanguínea da mãe, normalmente no decurso de um parto especialmente complicado com rotura de membranas. O êmbolo vai para os pulmões da mãe e obstrui uma artéria. Este bloqueio denomina-se embolia pulmonar. Isto pode provocar aceleração da frequência cardíaca, irregularidade no ritmo cardíaco, colapso, choque ou até paragem cardíaca e morte. Se a mãe sobreviver, a formação de coágulos sanguíneos dispersos na corrente sanguínea (coagulação intravascular disseminada) é uma complicação habitual, que requer assistência urgente.

Hemorragia uterina

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A hemorragia uterina é a maior preocupação uma vez nascido o bebé. Geralmente, a mãe perde cerca de meio litro de sangue durante o parto porque os vasos sanguíneos se rompem quando a placenta se separa do útero. As contracções do útero permitem que estes vasos se fechem e cicatrizem. Por consequência, a perda de sangue pode ser maior se o útero não se contrair ou se uma parte da placenta continuar dentro do útero depois do parto, evitando que este se contraia por completo. Uma rotura na vagina ou no colo uterino também pode causar uma hemorragia grave.

Procedimentos

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Se surgirem complicações durante o parto, recorre-se a procedimentos como a indução do parto, o parto com fórceps, com extracção pelo vácuo ou por cesariana.

Indução do parto

A indução do parto consiste em iniciá-lo de forma artificial. A aceleração do trabalho de parto requer as mesmas técnicas e fármacos que a indução, mas a diferença é que a aceleração se faz uma vez o parto já iniciado espontaneamente.

Normalmente, só se recorre à indução quando a mãe tem algum problema obstétrico ou quando ela ou o feto apresentam algum problema clínico. Se a gravidez seguir o seu curso com normalidade, o parto raramente é induzido, excepto nos casos em que a mulher tem dificuldade em chegar ao hospital a tempo para o parto. Muitas vezes, estas mulheres dão entrada no hospital pouco antes da data prevista para o nascimento. Estabelecer esta data com precisão é importante porque o médico pode requerer exames como a amniocentese para determinar exactamente a maturidade do feto antes de provocar o parto.

Cordão umbilical à volta do pescoço do feto

Geralmente, o parto é induzido mediante a administração de oxitocina, uma hormona que aumenta a intensidade das contracções do útero. É administrada por via endovenosa, com uma bomba de perfusão, para que a quantidade de fármaco possa ser controlada com precisão. Durante a indução e o parto regista-se electronicamente a frequência cardíaca fetal. Primeiro, externamente, colocando o monitor sobre o abdómen da mulher, e depois, quando as membranas podem rebentar sem correr riscos, introduz-se o aparelho registador na vagina e encosta-se ao couro cabeludo do feto. Se a indução não der resultado, faz-se uma cesariana.

A estimulação do parto com oxitocina é indicada quando a paciente tem contracções que não conseguem fazer avançar o feto pelo canal de parto. No entanto, se uma mulher se encontrar na fase inicial do parto (quando o colo uterino está mal dilatado e as contracções são irregulares), o descanso, o caminhar e o apoio psicológico constituem o melhor tratamento para estimular o parto.

Por vezes, a mulher tem contracções demasiado intensas, demasiado próximas umas das outras ou também intensas e muito próximas. Este problema, chamado parto disfuncional hipertónico, é difícil de controlar. Se estas contracções forem provocadas pela administração de oxitocina, suspende-se esta de imediato. A mulher pode ser colocada noutra posição e podem ser-lhe administrados analgésicos. Do mesmo modo podem ser administrados fármacos como a terbutalina ou a ritodrina, que ajudam a interromper ou a desacelerar as contracções.

Extracção com fórceps e com ventosa

O fórceps é um instrumento cirúrgico metálico, semelhante a um alicate, com pontas arredondadas que se colocam à volta da cabeça do feto. Uma ventosa é uma pequena taça feita de um material semelhante à borracha (silástico), que se liga a um gerador de vácuo, introduz-se na vagina e coloca-se sobre a cabeça do feto.

Em certos casos os fórceps são utilizados para facilitar o parto ou orientar a cabeça do feto. Recorre-se ao fórceps se existir sofrimento fetal, se o parto for prolongado ou se a posição do feto for anormal. Por vezes, o parto prolonga-se quando a anestesia impede que a mãe faça força de forma adequada. Em todos estes casos, um médico opta entre usar fórceps e fazer uma cesariana. Se se tentar fazer o parto com fórceps mas for demasiado difícil (o médico não puder puxar com mais força sem danificar o feto), recorre-se à cesariana.

Uma alternativa ao fórceps é um extractor pelo vácuo (ventosa), um dispositivo que aplica uma sucção sobre a cabeça do feto e que permite a extracção suave do bebé.

Fórceps e ventosa Os fórceps ou a ventosa são utilizados para ajudar o parto. O fórceps é colocado à volta da cabeça do bebé. A ventosa (extractor pelo vácuo) conta com uma pequena concha, feita de um material semelhante à borracha, que adere à cabeça quando se inicia a aspiração. Com qualquer destes elementos a criança sai suavemente do corpo da sua mãe enquanto ela faz força.

Os fórceps podem danificar a cara do recém-nascido ou rasgar a vagina da mãe, enquanto uma ventosa pode provocar um rompimento do couro cabeludo do recém-nascido. De qualquer forma, estas lesões são pouco frequentes.

Cesariana

A cesariana é o parto cirúrgico por meio de uma incisão feita no abdómen e no útero da mãe.

Recorre-se a este processo quando os médicos consideram que é mais seguro do que o parto vaginal para a mãe, para o bebé ou para ambos. Em alguns países, até 22 % dos partos são por cesariana. O pessoal sanitário que participa nesta intervenção são um obstetra, um anestesista, enfermeiras e um especialista em doenças do recém-nascido (neonatologista) ou um profissional experimentado na reanimação neonatal. A prática de cesariana é segura devido aos progressos clínicos em diversas áreas como a anestesia, os fármacos endovenosos, os antibióticos e as transfusões de sangue. O mais cedo possível após a cirurgia, deve-se fazer andar a mãe para reduzir o risco de embolia pulmonar em que os coágulos de sangue formados nas pernas ou na pélvis chegam aos pulmões e obstruem as artérias da zona. O parto por cesariana provoca mais dor depois da operação do que um parto vaginal e, além disso, requer uma estada mais prolongada no hospital.

A incisão faz-se na parte superior do útero (incisão clássica) ou na inferior (incisão no segmento inferior). Normalmente, só se faz uma incisão clássica quando a placenta tem uma posição anormal (uma complicação chamada placenta prévia) ou quando o feto fica atravessado horizontalmente no canal do parto. A perda de sangue é maior do que quando a incisão se faz sobre o segmento inferior porque a parte superior do útero tem mais vasos sanguíneos. Além disso, a cicatriz é mais fraca, pelo que tem um pouco mais de probabilidades de se abrir em gravidezes subsequentes. A incisão no segmento inferior pode ser horizontal ou vertical. Na maioria dos casos é feita na horizontal. Normalmente, a incisão vertical faz-se quando o feto se encontra numa posição anormal.

Em geral, as mulheres a quem foi feita uma incisão no segmento inferior têm a possibilidade de escolher entre ter um parto vaginal ou outra cesariana. O parto vaginal é possível em cerca de 75 % destas mulheres. No entanto, o parto vaginal deverá ser feito só em instituições preparadas para fazer cesarianas, porque existe uma pequena possibilidade de a incisão anterior se abrir durante o parto.